TTE

Transthorakale Echokardiographie

Synonym: TTE Englisch: transthoracic echocardiography

Definition

Die transthorakale Echokardiographie (TTE) ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, bei der der Schallkopf von außen auf den Brustkorb (Thorax) aufgesetzt wird. Die Ultraschallwellen durchdringen die Thoraxwand und werden an unterschiedlichen Geweben und Strukturen des Herzens unterschiedlich stark reflektiert.

Aus den zurückkehrenden Schallwellen erzeugt das Ultraschallgerät ein bewegtes Bild des Herzens. Dadurch können unter anderem Herzgröße, Herzwände, Herzklappen, Herzkammern und die Herzbewegung beurteilt werden.

Die TTE ist die am häufigsten verwendete Form der Echokardiographie und wird in der Regel nichtinvasiv, schmerzfrei und ohne besondere Vorbereitung durchgeführt.

Bei der transösophagealen Echokardiographie (TEE) wird der Schallkopf dagegen über die Speiseröhre in unmittelbare Nähe des Herzens gebracht. Dadurch können bestimmte Herzstrukturen genauer dargestellt werden, die bei der TTE beispielsweise durch Knochen, Lunge oder andere Strukturen schlechter einsehbar sind.

Was kann mit der TTE untersucht werden?

Mit der TTE lassen sich insbesondere beurteilen:

• Größe und Form der Herzhöhlen
• Wanddicke des Herzmuskels
• Beweglichkeit der Herzwände
• Pumpfunktion der Herzkammern
• Herzklappen und ihre Funktion
• Blutfluss durch die Herzklappen
• Flüssigkeit im Herzbeutel (Perikarderguss)
• Veränderungen des Herzmuskels
• teilweise Veränderungen der großen herznahen Gefäße

Eine wichtige Frage lautet dabei beispielsweise:

Pumpt das Herz ausreichend Blut in den Körperkreislauf?

Hierfür wird unter anderem die Auswurffraktion (Ejektionsfraktion, EF) bestimmt.

Prinzip der Ultraschalluntersuchung

Der Schallkopf sendet hochfrequente Schallwellen in den Körper. Treffen diese auf eine Grenzfläche zwischen unterschiedlichen Geweben, wird ein Teil der Schallenergie zurückgeworfen.

Aus der Laufzeit und Stärke der zurückkehrenden Schallwellen kann das Gerät berechnen, wo sich eine Struktur befindet und wie sie beschaffen ist.

Das Prinzip ähnelt vereinfacht einem Echolot:

Schall aussenden → Echo empfangen → Laufzeit auswerten → Bild erzeugen

Da Luft Ultraschall sehr stark reflektiert, ist die Untersuchung der Lunge mit Ultraschall grundsätzlich schwieriger. Genau das kann bei der TTE relevant werden: Luftgefüllte Lungenabschnitte können den Schallweg zum Herzen behindern.

Auch Rippen können den Schall reflektieren und dadurch die Bildqualität beeinträchtigen.

Besonderheiten und mögliche Einschränkungen

Die Thoraxwand besteht unter anderem aus Haut, Unterhautfettgewebe, Muskeln und Rippen. Zusätzlich können die Lungen zwischen Schallkopf und Herz liegen.

Die Reflexion der Schallwellen an diesen Strukturen kann zu Artefakten führen oder die Darstellung bestimmter Herzabschnitte erschweren.

Die Bildqualität kann beispielsweise beeinträchtigt sein durch:

• Rippen
• luftgefüllte Lunge
• starkes Übergewicht
• bestimmte anatomische Bedingungen
• eingeschränkte Beweglichkeit des Patienten
• bestimmte Lungenerkrankungen

Deshalb wird der Schallkopf an verschiedenen Stellen des Thorax positioniert und das Herz aus unterschiedlichen Richtungen betrachtet.

Lagerung

Für die TTE wird häufig eine Kombination aus Oberkörperhochlagerung und Linksseitenlagerung verwendet.

Oberkörperhochlagerung: etwa 20–30°

Sie kann dazu beitragen, dass weniger Lungengewebe das Herz überlagert.

Linksseitenlagerung: etwa 30–90°

Durch die Linksseitenlage wird das Herz näher an die Thoraxwand gebracht. Dadurch kann der Untersucher häufig bessere Schallbedingungen erreichen.

Der Kopf kann auf dem linken Oberarm gelagert werden. Dadurch können sich die Interkostalräume etwas erweitern.

Die optimale Position richtet sich allerdings nach Patient und Untersuchungsziel. Die Lagerung ist deshalb kein starres Ritual, sondern wird an die jeweiligen Schallbedingungen angepasst.

Die subkostale und suprasternale Anlotung erfolgen typischerweise in Rückenlage.

Anlotungen

Als Anlotung bezeichnet man die Position und Richtung, aus der der Schallkopf auf das Herz gerichtet wird.

Da das Herz dreidimensional im Brustkorb liegt, kann man es nicht aus einer einzigen Position vollständig beurteilen.

Durch verschiedene Schallkopfpositionen entstehen unterschiedliche Schnittebenen.

Die wichtigsten Anlotungen sind:

• parasternal
• apikal
• subkostal
• suprasternal

Parasternal

Der Schallkopf wird links neben dem Brustbein (Sternum) positioniert.

Wichtige Darstellungen sind:

• parasternale lange Achse
• parasternale kurze Achse

Apikal

Der Schallkopf wird im Bereich der Herzspitze (Apex cordis) angesetzt.

Hier entstehen unter anderem:

• apikaler Vierkammerblick
• apikaler Zweikammerblick
• apikaler Dreikammerblick / apikale lange Achse

Der Vierkammerblick ist besonders anschaulich, weil gleichzeitig die beiden Vorhöfe und die beiden Ventrikel dargestellt werden können.

Subkostal

Der Schallkopf wird unterhalb des Rippenbogens angesetzt.

Die subkostale Anlotung kann beispielsweise zur Beurteilung des Herzbeutels und bestimmter Herzstrukturen genutzt werden.

Sie kann außerdem hilfreich sein, wenn die üblichen transthorakalen Schallfenster schlecht sind.

Suprasternal

Der Schallkopf wird oberhalb des Brustbeins in der Jugulumregion angesetzt.

Diese Anlotung eignet sich insbesondere zur Darstellung bestimmter Abschnitte der Aorta und des Aortenbogens.

Typische Schnittebenen

Parasternale lange Achse

Darstellung unter anderem von:

• linkem Ventrikel
• linkem Vorhof
• Mitralklappe
• Aortenklappe
• Aorta
• interventrikulärem Septum
• Hinterwand des linken Ventrikels

Parasternale kurze Achse

Das Herz wird quer zur Längsachse betrachtet.

Je nach Schnittebene können beispielsweise dargestellt werden:

• linker und rechter Ventrikel
• Ventrikelseptum
• Mitralklappe
• Aortenklappe

Durch Verschieben der Schnittebene können unterschiedliche Höhen des Herzens untersucht werden.

Apikaler Vierkammerblick

Hier werden gleichzeitig dargestellt:

• rechter Vorhof
• rechter Ventrikel
• linker Vorhof
• linker Ventrikel

sowie:

• Trikuspidalklappe
• Mitralklappe
• Vorhofseptum
• Ventrikelseptum

Dieser Blick ermöglicht unter anderem den Vergleich der rechten und linken Herzhälfte.

Apikaler Zweikammerblick

Hier werden vor allem:

• linker Vorhof
• linker Ventrikel

dargestellt.

Er ist unter anderem für die Beurteilung der linken Ventrikelfunktion und Wandbewegung wichtig.

Apikaler Dreikammerblick

Der Dreikammerblick wird auch als apikale lange Achse bezeichnet.

Er zeigt unter anderem:

• linken Vorhof
• linken Ventrikel
• linksventrikulären Ausflusstrakt
• Aortenklappe
• Aorta

Messwerte

Bei der TTE werden zahlreiche Messwerte erhoben. Besonders wichtig sind die Dimensionen und Volumina des linken Ventrikels, da dieser die wesentliche Pumparbeit für den Körperkreislauf übernimmt.

LVEDV

LVEDV = Left Ventricular End-Diastolic Volume

→ linksventrikuläres enddiastolisches Volumen

Es bezeichnet das Blutvolumen im linken Ventrikel am Ende der Diastole, also unmittelbar vor der Kontraktion.

Vereinfacht:

Diastole → Ventrikel füllt sich → maximale Füllung → LVEDV

Das LVEDV beschreibt damit die Füllung des linken Ventrikels vor der Auswurfphase.

LVESV

LVESV = Left Ventricular End-Systolic Volume

→ linksventrikuläres endsystolisches Volumen

Es bezeichnet das Blutvolumen, das nach der Systole noch im linken Ventrikel vorhanden ist.

Vereinfacht:

Systole → Blut wird ausgeworfen → Restvolumen → LVESV

Der Ventrikel wird also während der Systole normalerweise nicht vollständig leer.

LVEDD

LVEDD = Left Ventricular End-Diastolic Diameter

→ linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser

Er bezeichnet den Durchmesser des linken Ventrikels am Ende der Diastole.

LVESD

LVESD = Left Ventricular End-Systolic Diameter

→ linksventrikulärer endsystolischer Durchmesser

Er bezeichnet den Durchmesser des linken Ventrikels am Ende der Systole.

Ejektionsfraktion

Ein besonders wichtiger Parameter der Echokardiographie ist die Ejektionsfraktion (EF).

Sie beschreibt, welcher Anteil des enddiastolischen Blutvolumens während der Systole ausgeworfen wird.

Die Berechnung lautet:

EF = (LVEDV − LVESV) / LVEDV × 100

Beispiel:

Ein linker Ventrikel enthält am Ende der Diastole 120 ml Blut.

Nach der Systole verbleiben 50 ml.

Ausgeworfen wurden:

120 ml − 50 ml = 70 ml

Die Ejektionsfraktion beträgt:

70 / 120 × 100 ≈ 58 %

Die EF ist damit ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der systolischen Pumpfunktion des linken Ventrikels.

Wichtig: Eine normale EF bedeutet nicht automatisch, dass das Herz insgesamt gesund ist. Beispielsweise können Herzinsuffizienzformen mit erhaltener Ejektionsfraktion bestehen.

Doppler-Echokardiographie

Die TTE kann mit verschiedenen Doppler-Verfahren kombiniert werden.

Dabei wird der Blutfluss im Herzen untersucht.

Das Dopplerprinzip nutzt aus, dass sich die Frequenz der reflektierten Ultraschallwellen verändert, wenn sich die untersuchte Struktur beziehungsweise das Blut bewegt.

Damit lassen sich beispielsweise beurteilen:

• Richtung des Blutflusses
• Geschwindigkeit des Blutflusses
• Blutfluss durch die Herzklappen
• Hinweise auf Klappenstenosen
• Hinweise auf Klappeninsuffizienzen

Besonders anschaulich ist die Untersuchung der Herzklappen:

Klappe öffnet → Blut strömt hindurch → Geschwindigkeit und Richtung des Blutstroms können untersucht werden.

Dadurch können funktionelle Veränderungen erkannt werden, die im normalen zweidimensionalen Ultraschallbild allein nicht immer ausreichend beurteilt werden können.

TTE und Herzklappen

Die TTE ermöglicht die Beurteilung der vier Herzklappen:

• Trikuspidalklappe – zwischen rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel
• Pulmonalklappe – zwischen rechtem Ventrikel und Truncus pulmonalis
• Mitralklappe – zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel
• Aortenklappe – zwischen linkem Ventrikel und Aorta

Dabei können unter anderem zwei grundlegende Klappenprobleme unterschieden werden:

Stenose: Die Klappe öffnet sich nicht ausreichend → der Blutfluss wird behindert.

Insuffizienz: Die Klappe schließt nicht vollständig → Blut fließt entgegen der normalen Flussrichtung zurück.

Die Echokardiographie kann sowohl die Klappenstruktur als auch die Auswirkungen auf den Blutfluss und die Herzkammern untersuchen.

Bedeutung für die Pflege

Die TTE ist für Pflegefachpersonen vor allem deshalb relevant, weil sie Informationen über die Herzfunktion und mögliche kardiale Erkrankungen liefert.

Befunde können beispielsweise Hinweise geben auf:

• Herzinsuffizienz
• Klappenfehler
• Veränderungen des Herzmuskels
• vergrößerte Herzhöhlen
• Perikarderguss
• eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion

Für die Pflege ist es wichtig, solche Befunde mit den beobachtbaren Symptomen des Patienten in Zusammenhang zu bringen.

Beispielsweise kann eine eingeschränkte Pumpfunktion mit Symptomen wie

• Dyspnoe
• Leistungsminderung
• peripheren Ödemen
• Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerung
• Tachykardie

einhergehen.

Der echokardiographische Befund ersetzt dabei nicht die klinische Beobachtung, sondern ergänzt sie.

TTE und TEE im Vergleich

Merkmal	TTE	TEE
Schallkopf	außen am Thorax	in der Speiseröhre
Zugang	nichtinvasiv	invasiver
Betäubung/Sedierung	normalerweise nicht erforderlich	häufig erforderlich
Belastung	gering	höher
Schallweg	durch Thoraxwand/Lunge	sehr kurzer Abstand zum Herzen
Einsatz	Standarduntersuchung	spezielle Fragestellungen
Bildqualität bestimmter Strukturen	teilweise eingeschränkt	häufig bessere Darstellung

Merksatz:

TTE = Herz von außen durch den Thorax anschauen. TEE = Herz von innen über die Speiseröhre anschauen.

Merksätze

TTE: Transthorakal = durch den Thorax.

LVEDV: → Ende Diastole = voll

LVESV: → Ende Systole = Rest

EF: → Wie viel vom gefüllten Ventrikel wurde ausgeworfen?

Stenose: → Klappe geht nicht richtig auf.

Insuffizienz: → Klappe geht nicht richtig zu.

Anlotungen: → Das Herz wird aus verschiedenen Richtungen betrachtet, weil ein einzelnes „Fenster“ nicht ausreicht.

Ich habe dabei einen kleinen Fehler aus der Vorlage bewusst korrigiert: Bei den Messwerten stand „Im Rahmen der TEE“, obwohl der Artikel von TTE handelt. Gemeint ist hier TTE. Außerdem habe ich EF und Doppler ergänzt, weil damit die Brücke von den reinen Messbezeichnungen zur eigentlichen klinischen Bedeutung deutlich besser wird.