TEE

Transösophageale Echokardiographie

Synonym: TEE Englisch: transesophageal echocardiography

Definition

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, bei der sich der Schallkopf nicht außerhalb des Brustkorbs, sondern am Ende eines flexiblen Endoskops befindet.

Das Endoskop wird über den Mund und den Rachen in die Speiseröhre (Ösophagus) eingeführt. Von dort liegt der Schallkopf unmittelbar hinter dem Herzen.

Dadurch kann das Herz aus einer sehr günstigen Position untersucht werden.

Der große Vorteil gegenüber der transthorakalen Echokardiographie (TTE) besteht darin, dass zwischen Schallkopf und Herz weniger störende Strukturen liegen.

Bei der TTE muss der Ultraschall unter anderem durch:

• Haut
• Unterhautgewebe
• Muskulatur
• Rippenzwischenräume
• teilweise Lungengewebe

hindurch.

Bei der TEE liegt der Schallkopf dagegen im Ösophagus direkt hinter dem Herzen.

Merksatz:

TTE: Schallkopf außen vor dem Herzen. TEE: Schallkopf innen hinter dem Herzen.

Warum macht man eine TEE?

Die TEE wird insbesondere dann eingesetzt, wenn bestimmte Strukturen mit der TTE nicht ausreichend beurteilt werden können oder eine besonders genaue Darstellung benötigt wird.

Besonders gut lassen sich beispielsweise darstellen:

• Herzklappen
• Vorhöfe
• Vorhofseptum
• linkes Vorhofohr
• Aorta
• Blutgerinnsel im Herzen
• bestimmte angeborene Herzfehler
• entzündliche Veränderungen an Herzklappen

Eine typische Fragestellung ist beispielsweise:

Befindet sich ein Thrombus im linken Vorhofohr?

Das ist insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern relevant, da sich dort Blutgerinnsel bilden können.

Anatomische Grundlage

Die Speiseröhre verläuft unmittelbar hinter dem Herzen.

Dadurch kann der Ultraschallkopf aus der Speiseröhre auf verschiedene Herzstrukturen gerichtet werden.

Besonders günstig ist die Nähe zu:

• linkem Vorhof
• linkem Vorhofohr
• Mitralklappe
• Aortenklappe
• Aorta
• Vorhofseptum

Die Lunge und die Rippen befinden sich dabei nicht mehr zwischen Schallkopf und den zu untersuchenden Strukturen.

Das ist einer der entscheidenden Unterschiede zur TTE.

Vorbereitung

Da ein Endoskop über Mund und Rachen eingeführt wird, muss der Patient entsprechend vorbereitet werden.

Typischerweise gehört dazu:

• Aufklärung über die Untersuchung
• Kontrolle der Nüchternheit
• Entfernung von herausnehmbarem Zahnersatz
• Überprüfung relevanter Risiken
• gegebenenfalls lokale Rachenanästhesie
• häufig eine Sedierung

Die konkrete Vorbereitung richtet sich nach Untersuchung, Patient und örtlichen Standards.

Nüchternheit

Vor einer TEE muss der Patient normalerweise nüchtern sein.

Der Grund ist nicht der Ultraschall selbst, sondern die Einführung des Endoskops in den Rachen.

Durch das Instrument und gegebenenfalls durch die Sedierung können Würge- und Schutzreflexe beeinflusst werden.

Ein leerer Magen reduziert dabei insbesondere das Risiko, dass Mageninhalt während oder nach der Untersuchung hochkommt und möglicherweise aspiriert wird.

Durchführung

Der Patient liegt üblicherweise in Linksseitenlage.

Der Rachen wird gegebenenfalls örtlich betäubt.

Bei einer Sedierung erhält der Patient zusätzlich ein sedierendes Medikament.

Anschließend wird das flexible Endoskop vorsichtig über Mund und Rachen in die Speiseröhre eingeführt.

Am Ende des Endoskops befindet sich der Ultraschallkopf.

Von verschiedenen Positionen innerhalb der Speiseröhre können nun unterschiedliche Schnittebenen des Herzens erzeugt werden.

Der Untersucher kann den Schallkopf dabei unter anderem durch:

• Vorschieben oder Zurückziehen
• Drehen
• Veränderung der Schallrichtung

auf unterschiedliche Strukturen ausrichten.

Was sieht man bei der TEE besonders gut?

Linker Vorhof und linkes Vorhofohr

Der linke Vorhof liegt unmittelbar vor der Speiseröhre.

Dadurch kann er mit der TEE besonders gut untersucht werden.

Von besonderer Bedeutung ist das linke Vorhofohr.

Bei Vorhofflimmern kann sich dort aufgrund des veränderten Blutflusses ein Thrombus bilden.

Ein solcher Thrombus kann sich lösen und über den Körperkreislauf beispielsweise einen ischämischen Schlaganfall verursachen.

Die TEE kann deshalb beispielsweise vor bestimmten Eingriffen oder Kardioversionen eingesetzt werden, um nach einem Thrombus zu suchen.

Herzklappen

Die TEE ermöglicht eine sehr genaue Beurteilung der Herzklappen.

Untersucht werden insbesondere:

• Mitralklappe
• Aortenklappe
• Trikuspidalklappe
• Pulmonalklappe

Beurteilt werden können beispielsweise:

• Beweglichkeit der Klappensegel
• Klappenverdickungen
• Verkalkungen
• Stenosen
• Insuffizienzen
• Vegetationen
• Prothesenklappen

Endokarditis

Eine wichtige Indikation für die TEE ist der Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis.

Dabei können sich beispielsweise bakterielle Auflagerungen, sogenannte Vegetationen, an den Herzklappen bilden.

Mit der TEE lassen sich solche Veränderungen häufig besser darstellen als mit der TTE.

Außerdem können mögliche Komplikationen wie:

• Abszesse
• Klappenzerstörungen
• Perforationen
• relevante Klappeninsuffizienzen

untersucht werden.

Aorta

Durch die Lage der Speiseröhre kann die TEE auch große Abschnitte der Aorta gut darstellen.

Eine wichtige Fragestellung ist beispielsweise eine Aortendissektion.

Dabei kommt es zu einer Einblutung zwischen die Wandschichten der Aorta. Durch die TEE können bestimmte Abschnitte und die sogenannte Intimaflap dargestellt werden.

Die TEE kann deshalb insbesondere bei akuten kardiovaskulären Fragestellungen eine wichtige diagnostische Rolle spielen.

Vorhofseptum und Shunts

Die TEE eignet sich auch zur Untersuchung des Vorhofseptums.

Dabei können beispielsweise Verbindungen zwischen rechtem und linkem Vorhof erkannt werden.

Ein Beispiel ist ein:

Persistierendes Foramen ovale (PFO)

Das Foramen ovale ist beim ungeborenen Kind eine normale Verbindung zwischen den Vorhöfen. Nach der Geburt verschließt sich diese normalerweise funktionell und später meist auch anatomisch.

Bleibt eine solche Verbindung bestehen, kann unter bestimmten Bedingungen ein sogenannter Rechts-links-Shunt auftreten.

Die TEE kann zur genaueren Beurteilung solcher Strukturen eingesetzt werden.

TEE und Doppler

Auch bei der TEE können verschiedene Doppler-Verfahren eingesetzt werden.

Damit lassen sich unter anderem:

• Blutflussrichtungen
• Blutflussgeschwindigkeiten
• Klappenfunktionen
• Shunts
• Regurgitationen

untersuchen.

Damit kombiniert die TEE im Prinzip zwei Informationen:

Anatomie + Funktion

Man sieht also nicht nur:

„Da ist eine Herzklappe.“

sondern kann zusätzlich untersuchen:

„Wie bewegt sie sich und wie fließt das Blut durch sie hindurch?“

Typische Indikationen

Eine TEE kann beispielsweise durchgeführt werden bei:

• Verdacht auf Endokarditis
• Suche nach intrakardialen Thromben
• insbesondere Untersuchung des linken Vorhofohrs
• Vorhofflimmern und geplanter Kardioversion in bestimmten Situationen
• unklaren oder schlecht beurteilbaren Herzklappenbefunden
• Beurteilung von Herzklappenprothesen
• Verdacht auf Aortendissektion
• bestimmten angeborenen Herzfehlern
• Untersuchung von Vorhofseptum und Shunts
• bestimmten Untersuchungen während herzchirurgischer Eingriffe

Die konkrete Indikation hängt vom klinischen Fall und der Fragestellung ab.

Kontraindikationen und Vorsicht

Da die Untersuchung über den Ösophagus erfolgt, müssen Erkrankungen und Veränderungen der Speiseröhre berücksichtigt werden.

Besondere Vorsicht ist beispielsweise erforderlich bei:

• bekannten Ösophagusstenosen
• Ösophagusverletzungen
• ausgeprägten Ösophaguserkrankungen
• bestimmten Blutungsrisiken
• kürzlich erfolgten Eingriffen an Ösophagus oder Magen

Die Entscheidung über die Durchführung trifft der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Risiken.

Mögliche Komplikationen

Die TEE ist insgesamt ein etabliertes und in der Regel sicheres Untersuchungsverfahren. Da jedoch ein Endoskop in den Ösophagus eingeführt wird, bestehen gewisse Risiken.

Möglich sind beispielsweise:

• Würgereiz
• Halsschmerzen
• Schleimhautverletzungen
• kleine Blutungen
• Zahnverletzungen
• Verletzungen des Ösophagus
• Aspiration
• Reaktionen auf Sedierungsmedikamente

Schwere Komplikationen sind selten.

Überwachung während der Untersuchung

Bei einer TEE werden je nach Situation unter anderem überwacht:

• Herzfrequenz
• Blutdruck
• Sauerstoffsättigung
• Atmung
• Bewusstseinszustand

Bei Sedierung ist eine entsprechende Überwachung besonders wichtig.

Für die Pflege bedeutet das: Die Untersuchung ist zwar primär eine diagnostische Maßnahme, aber durch Sedierung und Manipulation im Rachen entsteht ein zusätzlicher Überwachungsbedarf.

Verhalten nach der Untersuchung

Nach einer Rachenbetäubung darf der Patient zunächst nicht essen oder trinken.

Der Grund:

Die lokale Betäubung kann den Schluck- und Würgereflex vorübergehend vermindern.

Dadurch besteht eine erhöhte Aspirationsgefahr.

Vor der Freigabe zur oralen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme muss daher abgewartet werden, bis die Schutzreflexe ausreichend zurückgekehrt sind.

Nach einer Sedierung muss außerdem berücksichtigt werden, dass:

• Reaktionsfähigkeit
• Aufmerksamkeit
• Koordination

vorübergehend eingeschränkt sein können.

Je nach Sedierung gelten deshalb entsprechende Überwachungs- und Entlassungsregeln.

TTE und TEE im Vergleich

Merkmal	TTE	TEE
Schallkopf	außen am Thorax	im Ösophagus
Zugang	nichtinvasiv	invasiv
Vorbereitung	meist gering	meist Nüchternheit
Sedierung	normalerweise nicht erforderlich	häufig möglich/erforderlich
Belastung	gering	höher
Schallweg	durch Thoraxwand	direkt hinter dem Herzen
Rippen/Lunge als Hindernis	möglich	deutlich weniger problematisch
Linker Vorhof	gut	besonders gut
linkes Vorhofohr	eingeschränkt	sehr gut
Herzklappen	gut	sehr detailliert
Aorta	teilweise	bestimmte Abschnitte sehr gut
Thrombusnachweis im linken Vorhofohr	eingeschränkt	besonders geeignet
Endokarditis	möglich	häufig bessere Darstellung

TTE oder TEE – vereinfacht gedacht

Die beiden Untersuchungen sind keine Konkurrenten, sondern ergänzen sich.

TTE:

„Ich schaue mir das Herz von außen an.“

TEE:

„Von außen sehe ich nicht genug – also bringe ich den Ultraschallkopf näher ans Herz.“

Die TEE ist damit nicht einfach eine „bessere TTE“. Sie ist vor allem dann besonders wertvoll, wenn bestimmte Strukturen aus der Nähe und mit möglichst wenig störenden Geweben dazwischen untersucht werden müssen.

Merksätze

TEE = transösophageal

→ trans = hindurch → Ösophagus = Speiseröhre → Ultraschallkopf liegt in der Speiseröhre.

Warum funktioniert das so gut?

→ Ösophagus liegt direkt hinter dem Herzen.

Warum nüchtern?

→ Endoskop + Sedierung → Schutzreflexe können beeinträchtigt sein → Aspirationsgefahr.

Warum nachher nicht sofort trinken?

→ Rachenbetäubung → Schluck-/Würgereflex vorübergehend vermindert → erst wieder trinken, wenn die Schutzreflexe zurückgekehrt sind.

Besonders wichtig:

→ linker Vorhof / linkes Vorhofohr → Herzklappen → Endokarditis → Aorta → Thromben und Shunts

Kurzform für die Prüfung:

TTE = von außen, Standard, wenig belastend. TEE = über den Ösophagus, invasiver, dafür besonders gute Darstellung bestimmter Herzstrukturen.