Informationssammlung (SIS)
👉 Es ist eine reine Datensammlung. Noch keine Bewertung.
Was gehört hinein?
- Beobachtungen
- Aussagen des Patienten
- objektive Daten
- Messwerte
- ärztliche Diagnosen
- Pflegeanamnese
Was gehört NICHT hinein?
- keine Pflegediagnosen
- keine Probleme
- keine Interpretationen
- keine Ziele
- keine Maßnahmen
Informationssammlung – mehr als nur das Erstgespräch
Das Erstgespräch ist nur eine Quelle von vielen.
Weitere Informationsquellen im Pflegealltag:
📁 Dokumente
Krankenhaus-Überleitungsbogen
Arztbriefe
Medikamentenplan
Pflegeüberleitung vom ambulanten Dienst
Vorherige Pflegedokumentation
Diagnosenliste
Reha-Berichte
👥 Personen
Angehörige (Tochter)
Hausarzt
Therapeuten (Physio, Ergo, Logopädie)
Ambulante Pflege
Sozialdienst
Mitbewohner (z.B. Herr Berg – soziale Ressource!)
👀 Eigene Beobachtung
Mobilität
Hautzustand
Stimmung
Orientierung
Ess- und Trinkverhalten
Interaktion mit anderen
Selbstständigkeit im Alltag
🧠 Assessmentinstrumente
Mini-Mental-Status-Test
Barthel-Index
Sturzrisiko-Assessment
Dekubitus-Assessment
Schmerzskala
Ernährungsassessment (z.B. MNA)
👉 Ganz wichtig:
Die Informationssammlung ist kein einmaliger Akt, sondern ein fortlaufender Prozess.
Beeinflusst die Theorie schon die Fragen im Erstgespräch?
Die Theorie bestimmt, worauf du deinen Blick richtest.
Beispiele:
🟢 13 AEDL (Krohwinkel)
Du fragst gezielt nach:
Kommunizieren können
Sich bewegen können
Sich pflegen können
Essen und trinken
Sich beschäftigen
Mit existenziellen Erfahrungen umgehen
➡ Bei Herrn Weiss würdest du z.B. sehr bewusst nach Trauer, Rollenverlust und Sinn fragen.
🔵 ATL (Juchli)
Sehr stark alltags- und grundpflegeorientiert:
Waschen
Ankleiden
Ausscheiden
Ruhen und schlafen
➡ Mehr Fokus auf funktionelle Selbstständigkeit.
🟡 Orem (Selbstpflege-Defizit-Theorie)
Zentral:
Wo besteht ein Selbstpflegedefizit?
➡ Du würdest konkret fragen:
Was können Sie selbst?
Wo brauchen Sie Unterstützung?
Wo möchten Sie Hilfe?
Sehr ressourcen- und autonomieorientiert.
🟣 Leininger (transkulturelle Pflege)
Fragen wären z.B.:
Welche Rituale sind Ihnen wichtig?
Gibt es religiöse Bedürfnisse?
Wie stehen Sie zu Pflege durch fremde Personen?
👉 Ja – schon im Erstgespräch setzt du unterschiedliche Schwerpunkte.
Passiert die Hauptarbeit beim Schreiben?
Teilweise.
Zwei Ebenen:
Gesprächsebene – hier steuerst du durch deine Fragen
Dokumentationsebene – hier ordnest du das Erhobene in die Struktur ein
Wenn du nach AEDL dokumentierst, merkst du beim Schreiben:
„Moment, ich habe noch nichts zu ‚Ruhen und Schlafen‘ erfragt.“
Dann musst du nacherheben.
Also ja:
Die Struktur beeinflusst auch, was dir auffällt, was fehlt.
Gibt Fiechter/Meier eine Theorie vor?
Nein.
Fiechter & Meier beschreiben den Pflegeprozess in 6 Schritten
Sie geben keine Pflegetheorie vor.
Das Modell ist:
👉 theorieoffen
👉 kompatibel mit AEDL, ATL, Orem, Leininger usw.
Man kann sagen:
Fiechter/Meier = Prozessrahmen
Pflegetheorien = inhaltliche Struktur
Beispiel Dekubitus – korrekt in der SIS
Patient liegt seit 3 Tagen überwiegend im Bett
Mobilisation nur mit 2 Personen möglich
BMI 18
trockene, dünne Haut
Rötung sakral (nicht wegdrückbar?)
Patient klagt über Schmerzen im Sakralbereich
Trinkmenge 800 ml/Tag
⚠️ Hier darf noch NICHT stehen: „Dekubitusrisiko“ oder „Gefahr eines Dekubitus“
Das wäre bereits Interpretation.